Er gelden strenge eisen voor een vergoeding van een zorgbehandeling in het buitenland. Zo moet er voldaan worden aan de stand van de wetenschap en de praktijk. Het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden oordeelde eind januari dat voor een jongen van 11 jaar een behandeling voor zijn zeldzame ziekte vergoed moet worden door zijn zorgverzekeraar. Deze patiënt lijdt aan Acute flaccid myelitis (AFM): een acute slappe verlamming door een ontsteking van het ruggenmerg. Martin Buijsen, hoogleraar Gezondheidsrecht aan Erasmus School of Law, stelde tegenover EditieNL dat het om een bijzondere uitspraak van het hof gaat. “Dit is redelijk uniek, omdat de rechter en zorgverzekeraars nogal strenge eisen stellen aan behandelingen in het buitenland.

Stand van de wetenschap en de praktijk

De ouders van de zieke jongen vochten al jaren voor een behandeling voor hun zoon. De verzekeraar wees hun aanvraag tot vergoeding meermaals af, omdat de zogenaamde Activity-Based Restorative Therapy behandeling ( ABRT-behandeling) volgens hem niet voldeed aan de stand van de wetenschap en de praktijk. De ouders hoopten dat een procedure bij de rechter uitkomst kon bieden. Het ondergaan van deze behandeling is mogelijk in het Kennedy Krieger Institute in Baltimore in de Verenigde Staten. Door middel van crowdfunding onderging de patiënt daar in 2019 deze behandeling, welke een positief effect had op het ontwennen van beademing en vooruitgang van vaardigheden.

Het hof kwam tot het oordeel dat voldoende aannemelijk is dat de ABRT-behandeling voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Voor dit vereiste wordt gekeken naar wetenschappelijke literatuur en het bewijs van effectiviteit in de praktijk. De beschikbare onderbouwing is schaars, omdat het gaat om een uiterst zeldzame ziekte. In Nederland zijn er namelijk maar 15 AFM-patiënten geregistreerd. Het hof vindt dan ook dat de verzekeraar daar onvoldoende gewicht aan heeft toegekend bij de beoordeling van de toets aan de stand van de wetenschap en de praktijk.

“Wil een behandeling collectief gefinancierd kunnen worden, moet deze wettelijk gezien voldoen aan de stand van de wetenschap en de praktijk. Dat betekent dat de Zorgverzekeringswet van een behandeling bewezen effectiviteit vereist”, legt Buijsen uit. Het beste bewijs van effectiviteit kan volgens Buijsen worden geleverd door RCT’s: randomised controlled (clinical) trials, onderzoek waarin proefpersonen op aselecte wijze worden verdeeld in een interventiegroep en een controlegroep. “Het probleem met deze methode is dat het deelname van een groot aantal proefpersonen vergt. Bij patiënten met zeldzame aandoeningen is dergelijk onderzoek niet of nauwelijks te organiseren, en is dergelijk bewijs niet of nauwelijks te leveren.”

Minder hard bewijs kan volstaan

Het hof stelt dat wetenschap en praktijk verenigd zijn in de maatstaf. Dat betekent dat wanneer de wetenschappelijke bronnen tekortschieten, de praktijk een belangrijke rol gaat spelen. Bepalend daarbij is in welke mate beroepsbeoefenaren dergelijke hulp als een professioneel juiste handelwijze beschouwen. Buijsen: “De rechter heeft in deze uitspraak te kennen gegeven dat met minder hard bewijs kan worden volstaan. Als er geen bewijs van goede kwaliteit geleverd kan worden, omdat het een zeldzame aandoening betreft en RCT’s bijgevolg niet of nauwelijks te organiseren zijn, wordt de mate van acceptatie van de behandeling in de praktijk belangrijker. In dat geval kunnen zelfs de meningen van enkele experts volstaan, zoals in de onderhavige casus.”

Behandelingen voor zeldzame ziekten

Buijsen legt uit dat aandoeningen binnen de EU zeldzaam genoemd worden als minder dan 5 op de 10.000 personen de aandoening hebben. Zeldzame aandoeningen zijn chronische, vaak invaliderende en soms dodelijke aandoeningen. “Het probleem is evenwel dat het aantal zeldzame aandoeningen groot is. De schattingen lopen uiteen van 5.000 tot 8.000. De kans op het krijgen van een zeldzame aandoening is 1:17. Die kans is welbeschouwd zo klein niet, en volgens schattingen lijdt 6 tot 8 procent van de Nederlandse bevolking dan ook aan een zeldzame aandoening: zo’n 1 miljoen mensen dus”, aldus Buijsen. In andere Europese landen is dat niet anders en deze uitspraak moet volgens Buijsen dan ook niet gezien worden als een oordeel van een rechter in een buitensporige zaak, een casus van extreem en zeldzaam lijden. “In feite gaat het om een enorm maatschappelijk probleem”, aldus Buijsen.

Ethische overwegingen 

Buijsen licht toe welke ethische overwegingen een rol spelen bij het afwijzen van vergoedingen voor behandelingen die potentieel levensverbeterend kunnen zijn voor patiënten met zeldzame ziekten. “Het is uiteraard immoreel om een behandeling te vergoeden die niet effectief is.” Als een behandeling doeltreffend is, wordt volgens Buijsen de vraag naar de doelmatigheid relevant. “De middelen om behandelingen collectief te financieren zijn niet oneindig. Als hetzelfde resultaat op een andere wijze met de inzet van minder middelen kan worden behaald, zou die kosteneffectievere behandeling in het pakket moeten zitten”, stelt Buijsen. Het probleem met de behandeling van patiënten met zeldzame aandoeningen is, dat de bestaande therapieën doorgaans slechts marginaal effectief en erg kostbaar zijn, en dat kosteneffectievere alternatieven ontbreken. “Dat betekent dat een erg kleine groep patiënten een groot beslag op de beschikbare middelen kan leggen. En met dit dilemma kunnen we in Nederland maar moeilijk overweg.”

Bron: M. Buijsen, Vergoeding zorgbehandeling in het buitenland, Erasmus Universiteit Rotterdam 2023.

Met trots presenteren wij het derde RGD Magazine van 2021-2022 met het thema ‘Samenwerken in de zorg’!

Lees onder meer over:

• Gegevensuitwisseling bij samenwerkingen in het kader van wetenschappelijk onderzoek (M. Janssen & R. Burm) 
• Samenwerking in de zorg met het oog op welk belang (A. Klaassen)
• Interview met Eveline Schmitt-Hoogeterp (Nysingh)
• Het mededingingsrecht op de arbeidsmarkt (F. Barendrecht & D. Koenders)
• De juiste zorg op de juiste plek (M. Buijsen) 
• Gegevensuitwisseling in de zorg – enkele privacyrechtelijke knelpunten (S. Hendriks) 

GroenLinks wil dat abortus uit het Nederlandse Wetboek van Strafrecht verdwijnt. Op dit moment is het plegen van abortus in Nederland strafbaar, voor zover deze abortus niet is verricht in een ziekenhuis of abortuskliniek en niet conform de regels in de Abortuswet is uitgevoerd. GroenLinks bepleit dat de huidige strafbaarstelling van illegale abortussen artsen en vrouwen criminaliseert. Volgens Martin Buijsen, hoogleraar Gezondheidsrecht aan Erasmus School of Law, beschermt de huidige wetgeving juist de zwangere vrouw en de ongeboren vrucht.

In een interview met het Nederlands Dagblad vertelt Buijsen welke functie het Wetboek van Strafrecht op dit moment speelt bij abortussen: “Als de zwangerschapsafbreking plaatsvindt in een ziekenhuis of abortuskliniek, en er is aan de voorwaarden uit de abortuswet voldaan, dan is deze ook volgens het Wetboek van Strafrecht niet strafbaar. Van de vermelding in het Wetboek van Strafrecht gaat echter wél een zekere beschermende werking uit naar de vrouw en de ongeboren vrucht.”

Het zijn juist de voorwaarden uit de Abortuswet die vrouwen en ongeboren kinderen beschermen tegen onveilige en illegale abortussen. Buijsen: “Het is bovendien helder aan welke eisen er bij abortus moet worden voldaan om buiten het strafrecht te blijven. Ook volgens de laatste evaluatie, in 2020, functioneert de Nederlandse abortuswetgeving naar behoren.”

Abortus uit het Wetboek van Strafrecht halen
Als abortus niet meer strafbaar is, dan is het ook niet langer strafbaar om een ongeboren kind te doden. Alleen het medische tuchtrecht zou dan kunnen ingrijpen. “Door de vermelding in de strafwet erken je dat het ongeboren kind beschermwaardig is. Er is sprake van voortschrijdende beschermwaardigheid; reden waarom we abortussen na 24 weken zwangerschap niet meer acceptabel vinden – tenzij er sprake is van een zeer uitzonderlijke situatie. Als je abortus uit het Wetboek van Strafrecht haalt, heb je in de wet ook geen onderscheid meer tussen vroegere en late zwangerschapsafbrekingen. Het strafrecht stelt nu een duidelijke grens aan abortus”, vertelt Buijsen.

Voorstanders van het weghalen van abortus uit de strafwet, pleiten voor het belang van een vrije keuze voor de moeder om een ongeboren kind weg te laten halen. De Nederlandse Abortuswetgeving is een compromis in zienswijze, waarbij tot op zekere hoogte deze keuzevrijheid intact wordt gelaten. Wanneer de ontwikkeling van een foetus 24 weken of meer gevorderd is, wordt het recht op leven van dit kind beschermd door de wet.

Bron: Erasmus Universiteit Rotterdam

Bron: Erasmus Universiteit Rotterdam

Dianne Vugts wil na de amputatie van haar been blijven sporten, maar de zorgverzekering van de 49-jarige vrouw wil de benodigde sportprothese niet vergoeden. Dianne vindt dat het systeem moet veranderen en sleept haar verzekering, Interpolis, voor de rechter. Martin Buijsen, hoogleraar Gezondheidsrecht aan Erasmus School of Law, heeft begrip voor zowel de standpunten van Dianne als die van Interpolis, legt hij uit aan RTL Nieuws.

Diannes verzoek om een sportprothese voor hardlopen werd afgewezen door Interpolis, gezien ze al een prothese heeft voor dagelijks gebruik. Voor sporten is een andere, speciale prothese nodig. Diannes revalidatiearts stelde een ‘functioneringsgerichte indicatiestelling’ op waarin hij de sportprothese als doelmatig bestempelt, maar de verzekering veegde de aanvraag van tafel zonder contact op te nemen met Dianne of de revalidatiearts.

Geen noodzaak

Deze gang van zaken is geen uitzondering. Buijsen legt uit dat voor vergoeding via het basispakket geldt dat een genees- of hulpmiddel doelmatig moet zijn. “Een prothese voor dagelijks gebruik wordt daarom altijd vergoed, want die heb je nodig om in het dagelijks leven naar behoren te functioneren”, legt Buijsen uit. “Een prothese om te sporten gaat, volgens de wet, boven het medisch noodzakelijke. Daarom mogen zorgverzekeraars deze claims afwijzen.”

Financiering

Via de Wet Maatschappelijke Ondersteuning en het platform Uniek Sporten van Fonds Gehandicaptensport kan een deel van het bedrag van een sportprothese worden gefinancierd. Dianne geeft aan dat ze hier liever geen gebruik van maken; ze vindt dat dit bij de zorgplicht van de verzekeraars hoort.

Nike Boor, directeur van Fonds Gehandicaptensport, steunt de rechtszaak van Dianne. Hij legt uit dat zijn fonds een noodverband is en dat een structurele oplossing erg gewenst is. De ideale oplossing is volgens Boor dat zorgverzekeraars verplicht wordt sportprotheses uit het basispakket te vergoeden. Daarnaast geeft hij aan dat verzekeraars zichzelf in de vingers snijden. “Het Kenniscentrum Sport en Bewegen heeft berekend dat een sportprothese 4,5 keer de investering terugverdient”, vertelt Boor. “Mensen staan er gezond en fit en positief van in het leven. Daardoor doen ze veel minder een beroep op andere zorg.”

Overbodige ‘luxe’?

Buijsen heeft begrip voor de argumenten van de verzekeringen. “Ik vind het te verdedigen dat een sportprothese voor eigen rekening komt. Het een ‘luxe’ noemen voelt niet juist, maar het is ook niet noodzakelijk om normaal te functioneren”, vertelt de hoogleraar. “De wet moet ergens een grens trekken, want het geld komt uit collectieve middelen.” Buijsen benadrukt daarnaast dat hij eveneens begrip heeft voor de punten van Dianne en Boor: “Het is absoluut waar dat deze mensen minder een beroep zullen doen op andere zorg. Ze hebben allebei een punt. De politiek heeft nu eenmaal deze keuze gemaakt”. Buijsen concludeert dat zorgverzekeraars niks verkeerds doen als ze de claims weigeren. “Aan de andere kant: er is ook niets dat ze tegenhoudt deze prothese wél te vergoeden”.

Bron: Erasmus Universiteit Rotterdam

Op 20 december 2021 hakt Hugo de Jonge, toenmalig demissionair minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, de knoop door; het Rotterdams Erasmus Medisch Centrum (Erasmus MC) en het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMC Utrecht) zijn voortaan de enige kinderhartcentra in Nederland. Maar de manier waarop deze beslissing is gemaakt en de uitkomst ervan zijn dubieus, melden diverse deskundigen. Ook Martin Buijsen, hoogleraar Gezondheidsrecht aan Erasmus School of Law, heeft er een hard hoofd in: “Deze gang van zaken is erg vreemd”.

Waarom sluiten?

Kinderhartchirurgie vindt nu plaats in vier centra: het Erasmus MC, het Centrum Aangeboren Hartafwijkingen Amsterdam Leiden (wat een samenwerking is tussen Leiden UMC en Amsterdam UMC), het UMC Utrecht en UMC Groningen. En dat is volgens De Jonge te veel. Dit is geen nieuw feit; al sinds 1993 roept de Gezondheidsraad, een onafhankelijke adviesraad, de regering op hartpatiënten te concentreren in maximaal drie centra. Anders halen artsen niet het aantal vereiste operaties om hun specialistische vaardigheden op peil te houden. Bovendien gaan meerdere senior hartchirurgen binnenkort met pensioen. Om de kwaliteit van de hartzorg te waarborgen, is de concentratie van de zorg zeker geen overbodige luxe.

Deze sluiting komt voor de betrokken ziekenhuizen niet uit de lucht vallen; vanaf september 2020 zijn hierover veelvuldig gesprekken gevoerd. De ziekenhuizen zien eveneens noodzaak in de concentratie van hartzorg, maar weigeren hun eigen centrum op te geven. Het uitblijven van een onderlinge beslissing welke centra de deuren moeten sluiten zorgde ervoor dat De Jonge eind 2021 de knoop zelf doorhakte.

Hartzeer

Het Erasmus MC en UMC Utrecht zijn blij met de beslissing, maar in Groningen, Leiden en Amsterdam heerst ongeloof. Hoe kwam De Jonge tot deze keuze? Daarnaast blijkt uit interne stukken van het ministerie dat geen helder beeld bestond over de impact van de beslissing. Een impactanalyse is zelfs expliciet van tafel geveegd door het ministerie.

Martin Buijsen bestudeerde het besluitvormingsproces en komt tot de conclusie dat de gang van zaken erg vreemd is. “De minister heeft de bevoegdheid om bij regeling te bepalen dat het verboden is om zonder zijn vergunning bepaalde medische verrichtingen uit te voeren”, zegt Buijsen. De Jonge maakt namelijk bekend dat hij bepaalde complexe hartzorg vergunningplichtig wil maken. De twee vergunningen die de minister beschikbaar gaat stellen zullen verbonden zijn aan diverse voorschriften en voorwaarden. Op deze manier kan hartzorg dus geconcentreerd worden. “Vóór het opstellen van de voorschriften is al uitgemaakt wie daaraan zal voldoen”, stelt Buijsen echter. “Ik kan me zo voorstellen dat artsen denken dat hun collega’s in Rotterdam en Utrecht wel erg korte lijntjes hebben met de minister”.

De juiste keuze?

En dat is niet het enige wat krom is aan het beslissingsproces. De ziekenhuizen kunnen zich vinden in het Erasmus MC als expertisecentrum; het staat kwalitatief goed bekend en het is het grootste hartcentrum in Nederland. De keuze voor het UMC Utrecht is minder voor de hand liggend. Het ontbreekt het ministerie aan transparante dataverzameling en cruciale informatie, én er zou mogelijk gelobbyd zijn voor het UMC Utrecht door een oud-politicus die erg nauw in contact stond met De Jonge. Bovendien besloot het ministerie ‘geografische ligging’ niet mee te nemen als beoordelingscriterium. Is de juiste keuze dus eigenlijk wel gemaakt?

Geërfde problemen

Ernst Kuipers is nu de aangewezen persoon om de situatie op te helderen. Hoewel hij achter het besluit van De Jonge staat, is hij bereid om de keuze voor Rotterdam en Utrecht te heroverwegen als blijkt dat daar gegronde redenen voor zijn. De Nederlandse Zorgautoriteit voert momenteel een impactanalyse uit. Voor de zomer moet blijken welke afdelingen kinderhartchirurgie definitief hun deuren zullen moeten sluiten.

Bron: Erasmus Universiteit Rotterdam

Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Maarten van Ooijen, wil een ‘slimme belasting’ op suiker introduceren in Nederland. Het klinkt simpel; door de belasting op suiker te verhogen, zullen de prijzen stijgen en de vraag naar suikerhoudende producten afnemen. Echter zijn belastingexperts zoals Ilona van den Eijnde, onderzoeker aan Erasmus School of Law kritisch: “De suikertaks komt er niet zomaar”. In het programma Pointer legt ze uit waarom niet.

Het concept van suikertaks is absoluut niet nieuw. In Nederland werd suiker tot 1993 extra belast. Daarnaast zijn er diverse andere landen waar momenteel een suikertaks is ingevoerd. Het gewenste effect blijft echter vaak uit, vertelt Van den Eijnde: “Als je kijkt naar de effecten van zo’n suikertaks, dan vallen die best wel tegen. Dat kan een aantal oorzaken hebben, maar de belangrijkste is dat zo’n suikertaks altijd terechtkomt bij de fabrikant en (…) deze zelf mag kiezen hoe hij daarmee omgaat. Hij kan het product duurder maken, een ander product duurder maken of bijvoorbeeld kijken of zijn inkoopprijzen omlaag kunnen. Het is daarom helemaal niet gezegd dat zo’n belasting daadwerkelijk terechtkomt bij de consument.”

Het gewenste effect dat prijzen van suikerhoudende producten stijgen wordt dus niet zomaar behaald, vervolgt Van den Eijnde: “Als de belasting met twintig procent omhoog zou gaan, is het niet vanzelfsprekend dat de prijzen ook met twintig procent omhooggaan.”

Engels model

Engeland hanteert een getrapt suikerbelastingmodel; hoe meer suiker een product bevat, hoe hoger de belastingdruk is. Producten die minder dan vijf gram suiker bevatten zijn echter vrijgesteld. Op welke manier in Nederland zo’n belasting kan worden ingevoerd is afhankelijk van de geldende EU-wetgeving: “Zo moeten maatregelen proportioneel zijn en geldt er vrij verkeer van goederen binnen de EU, de suikertaks is er dus niet zomaar.”

Daarnaast moet het tarief van de suikerbelasting aanzienlijk zijn om tot een effect te kunnen komen: “Ik heb begrepen dat uit Nederlands onderzoek blijkt dat de prijs met in ieder geval twintig procent moet toenemen, willen we überhaupt enig effect zien en dat is dan nog steeds een beperkt effect.”

Hoe dan wel?

Als de effecten in het buitenland zo tegenvallen, waarom zou je dan toch een suikerbelasting willen invoeren? Ook daar heeft Van den Eijnde ideeën over: “Een suikerbelasting kan wel onderdeel zijn van een bredere set maatregelen om bewustwording te creëren bij consumenten en producenten aan te zetten tot ander gebruik van ingrediënten. Maar vertrouw dan niet op een suikerbelasting alleen, maar combineer deze met andere maatregelen. Bijvoorbeeld hoe verpakkingen eruit mogen zien, of vanaf welke leeftijd sommige producten mogen worden gekocht. ‘En, en, en’ maatregelen lijken een stuk meer impact te maken”.

Bron: Erasmus Universiteit Rotterdam